Беременность и эпилепсия. Часть 2. Противоэпилептические и сопутствующие препараты.

   Учитывая  невозможность, в популярной статье для пациенток, в полной мере охарактеризовать антиэпилептические препараты решено было дать им общую характеристику. Только врач, в процессе работы с пациентом, может подобрать препарат и его схему приема.

Вальпроевая к-та (депакин, конвулекс, конвульсофин, ацедипрол)

    images (6)Круг эффективности депакина достаточно широк — все виды генерализованной эпилепсии и парциальной эпилепсии. Осутствуют противопоказания к его применению при любых видах эпилептических припадков. Суточная  доза колеблется от 0,6 до 3 г (15 мг/кг/сут и более) в 3 приема. Использование препаратов с контролируемым высвобождением, например депакина хроно, позволяет сократить число приемов до 1–2 раз в сутки. Использование препаратов фолиевой кислоты делает случаи формирования дефектов невральной трубки при применении вальпроатов более редкими. По последним данным в  дозах меньше 1 г/сут  депакин не оказывает тератогенного действия в семьях с не отягощенной наследственностью по врожденной патологии. Депакин  не снижает эффективности гормональных контрацептивов при их одновременном применении. Его   концентрация в материнском молоке достигает всего 3 % от уровня в плазме крови. Во время беременности суммарная концентрация  депакина в крови существенно не меняется.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин)

     KarbamazepinВзрослым карбамазепин обычно назначают по 0,4–2,4 г/сут. Во время беременности минимально эффективную дозу распределяют на 3–4 приема либо используют пролонгированные препараты (Тегретол ЦР, Финлепсин ретард). Дозы карбамазепина до 10 мг/кг/сут достаточны для компенсации эпилепсии и оказывают маленький тератогенный эффект.  Свободная фракция карбамазепина в крови во время беременности относительно стабильна, поэтому его дозу в большинстве случаев повышать не приходится.

Фенобарбитал

      fenobarbitalis1Суточные дозы обычно составляют 60–240 мг (1–3 мг/кг/сут) в 2 приема. Он снижает эффективность гормональных контрацептивов  и может вызвать дефицит витамина К у новорожденного. По некоторым данным, при монотерапии фенобарбиталом во время беременности его концентрация снижается у 30–50 % больных. Напротив, в послеродовом периоде концентрация препарата может существенно возрастать, что требует коррекции дозы. В материнское молоко из крови поступает около 40 % фенобарбитала, циркулирующего в крови матери. У новорожденного вследствие слабости ферментных систем печени выведение препарата замедляется. Поэтому на фоне применения этого препарата во время беременности и грудного вскармливания у новорожденного возможны сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония. Если грудное вскармливание не проводится либо прерывается, возможен синдром отмены.

Фенитоин (дифенин)

   fenitoin-difeinСуточная доза составляет 0,2–0,6 г (4–7 мг/кг/сут) в 2–3 приема. Как и фенобарбитал, фенитоин  снижает эффективность гормональных контрацептивов и может вызвать дефицит витамина К у новорожденного. В III триместре концентрация фенитоина в крови снижается, особенно при сочетании с другими противосудорожными препаратами, поэтому может возникнуть необходимость повышения дозы. В послеродовом периоде доза препарата должна быть снижена до исходной. Частота пороков достигает 9 % . В материнское молоко поступает до 20 % фенитоина, циркулирующего в крови.

Ламотриджин (ламиктал, ламолеп, ламитор, конвульсан, тригинет, ламотрикс)

      загруженное (1)Ламотриджин  имеет ряд важных свойств: не взаимодействует с женскими половыми гормонами, не влияет на уровни гормональных контрацептивов. Правда, совместное назначение гормональных контрацептивов и ламотриджина может приводить к значительному (до 50 %) снижению концентрации последнего. Ламотриджин не влияет на вес, не вызывает косметологических проблем, не изменяет способность к зачатию, не вызывает остеопороз. Возникновение пороков при применении ламотриджина не превышает популяционный уровень. Суточные дозы препарата составляют 200–500 мг. Но проблемным моментом у этого препарата является значительное колебание концентрации в крови матери во время беременности —  снижение концентрации препарата в сыворотке крови во время беременности и достаточно большое ее повышение после родов . Свободно проходит сквозь плаценту. Около 50 % препарата в крови матери поступает в материнское молоко. Не влияет на уровень витамина К у новорожденных.

Топирамат (тореал, топамакс).

   загруженное (2) Эффективен для лечения генерализованных и парциальных форм эпилепсии в качестве монотерапии и в составе комбинированной терапии. Эффективная доза  у взрослых в виде монотерапии составляет 100–500 мг/сут,  максимальная суточная доза  1600 мг.  80 % его количества в крови может проникать в молоко матери. Данных по влиянию  на обмен витамина К  и возникновению уродств и аномалий развития нет. Требует дальнейшего изучения.

Леветирацетам (кепра)

      07005Имеет ряд положительных свойств, таких как высокая эффективность в отношении парциальных и генерализованных форм эпилепсии, отсутствие колебаний концентрации препарата в крови, отсутствие взаимодействия с другими  противосудорожными препаратами и гормональными контрацептивами. Не влияет на массу тела, не снижает возможность иметь потомство (фертильность), не вызывает остеопороз. Среднесуточные дозы препарата у взрослых составляют 1000–3000 мг при двукратном приеме. Не влияет на обмен витамина К. До 10 % препарата связывается с белками крови, соответственно свободная фракция (до 90 %) может поступать в молоко кормящей матери. Использование этого препарата, согласно предварительным данным, не имеет неблагоприятных последствий.

Сопутствующие препараты.

Витамин К

     vikasol-rastvorОдним из возможных перинатальных осложнений у новорожденного является геморрагическая болезнь, вызванная противосудорожными препаратами у матери, если они являются индукторами ферментов (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, топирамат в дозе более 200 мг в сутки).  Рекомендуется  женщинами с эпилепсией и принимающшие указанные препараты, принимать витамин К (10 мг/день перорально), начиная с 36-й недели беременности вплоть до родов. Это не отменяет, а дополняет текущие рекомендации , что каждый новорожденный должен получать 1 мг витамина К парентерально при рождении.

Фолиевая кислота

    p11319Этот препарат применяют на ранних сроках беременности с целью предотвращения дефектов ЦНС. Поскольку закрытие нервной трубки происходит к 28 дню эмбриогенеза, начинать прием фолиевой кислоты следует еще до наступления беременности. Рекомендуемые дозы для беременных варьируют между 0,4 и 4 мг/сут. Такие препараты как вальпроаты, карбамазепин, фенитоин могут влиять на фолатный цикл. У женщин принимающих эти препараты доза фолиевой кислоты бедет выше, чем у обычных женщин. В период 3 месяца до зачатия и три месяца после зачатия доза фолиевой кислоты составит 4-5 мг/сут.

Витамины группы B, сульфат магния

   345Во всех случаях получающим АЭП женщинам можно рекомендовать применение во время беременности витаминов группы В в составе витаминного комплекса.По окончании первого триместра беременности показано применение галантеновой кислоты, которая из-за фармакологического сходства с ГАМК оказывает противосудорожное действие, а также витамина В6 как предшественника фермента глутаматдекарбоксилазы, катализирующего процесс превращения глутамата в ГАМК. Противосудорожное действие пиридоксина можно усилить одновременным приемом магния в таблетированной форме. Назначение магния эффективно не только при наличии судорожной готовности, но и для коррекции нарушений сна, повышенной раздражительности, лабильности настроения.

Витамин Е (альфа-токоферол)

    ~vit_e_sait_135_0x0_mcУ беременных, страдающих эпилепсией, показано применение a-токоферола – прямого антиоксиданта и активатора антиоксидантных ферментов (никотинамида, аскорбиновой кислоты). Предупреждение активации перекисного окисления липидов применением антиоксидантов значительно замедляет развитие эпилептической активности и ослабляет ее интенсивность.

 

 

Эссенциале

     При приеме карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина может повышаться уровень печеночных ферментов (лактатдегидрогеназы, трансфераз и щелочной фосфатазы), поэтому целесообразно использовать гепатопротекторы, например Эссенциале (2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 4 недели).

Лечение эпилепсии во время беременности.

     Очень важно! Женщине, узнавшей о беременности, нельзя самостоятельно отменять противосудорожные препараты. Это может привести к обострению заболевания с приступами и даже с эпилептическим статусом.  Риск от припадков намного больше, чем от приема препаратов.

    Нет необходимости заменять противосудорожный препарат во время вынашивания, если врачом (неврологом, эпилептологом) подобрано лечение контролирующее приступы и имеющее минимальное воздействие на плод. Поскольку во время беременности концентрация препарата в сыворотке может снижаться (из-за увеличения объема распределения, повышения скорости клубочковой фильтрации и замедления всасывания), может потребоваться увеличение дозы. Коррекцию дозы и кратности приема осуществляет эпилептолог и/или невролог.

Оценка эффективности противосудорожной терапии оценивается по клиническим проявления (наличия и частоты приступов), данным ЭЭГ, которое выполняется один раз в каждом триместре (а при нелбходимости и чаще) и после родов через 7-10 дней и желательно с учетом фармакокинетики.

 Родоразрешение у беременных с эпилепсией.

      Родоразрешение при отсутствии припадков выполняется через естественные родовые пути (с учетом акушерской ситуации). Обычно выполняется плановая дородовая госпитализация за 1-2 недели до предполагаемого срока родов (38-39-я недели). Показаниями для кесарева сечения являются:

  • Эпилептический статус;
  • Учащение эпилептических припадков во второй половине беременности;
  • Отрицательная динамика состояния плода;
  • Угроза здоровью роженицы.

     В родах процент вероятности приступа несколько увеличивается (1-2%), что связано с нарушением режима приема препарата, бессонницей, стрессом, сильной болью. Поэтому важны сознательное соблюдение режима приема противосудорожных препаратов, хорошее настроение, самонастрой и хорошее обезболивание.

     Вероятность судорог прогрессивно снижается от момента начала родовой деятельности до окончания первых двух дней после родов. В среднем в этом временном промежутке судороги развиваются у 1-2% женщин, при этом наиболее частыми причина возникновения судорог являются: неадекватный приём противоэпилептических препаратов (малые дозы, прекращение употребления), бессонница, стресс, сильная боль. Поэтому главной профилактикой обострения эпилепсии во время и после родов является внимательное отношение к приёму назначенных неврологом лекарств, борьба с бессонницей, хорошее настроение и качественное обезболивание.

   Из методов обезболивания предпочтение отдается эпидуральной анестезии. Возможна общая анестезия с анестетиками имеющими низкий судорожный потенциал

Грудное вскармливание и эпилепсия.

     Отказываться от грудного вскармливания ребёнка не является обоснованной, так как до родов через плаценту препарат уже попадал к ребенку ещё в больших концентрациях чем с молоком. Кроме того при отмене антиконвульсантов может быть “синдром отмены” (в утробе матери ребенок был под влиянием препаратов) в виде беспокойства, плохого сна, плаксивости у новорожденного.

     Поскольку естественное вскармливание для новорожденного чрезвычайно важно, а длительное неблагоприятное воздействие противосудорожных средств на ребенка не доказано, рекомендуют продолжать кормление грудью, несмотря на прием препаратов. На искусственное вскармливание переходят только в том случае, если неблагоприятное воздействие препаратов на ребенка несомненно.

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники
Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.

Оставить комментарий

Темы для WP, просто Drupal, CMF WordPress русский.